SERVICES

Service d'aides familiales et ménagères : Inscription

Ce formulaire est réservé aux personnes introduisant une demande pour un tiers.
Si vous voulez faire une demande pour vous-même, veuillez aller sur la page suivante.

Toutes demande est soumise à un assistant social chargé de vous contacter afin de mettre en place l’aide la plus appropriée en fonction de votre situation.
Toutes les informations reprisent dans ce formulaire seront gardées confidentielles, dans le respect du secret professionnel et de la vie privée.


1. Coordonnées du demandeur

Votre nom:
Votre prénom:
Téléphone:
Email:
Situation par rapport au bénéficiaire: Famille
Ami
Voisin
Médecin traitant
Service social (CPAS,...)


2. Coordonnée du (des) bénéficiaire(s) et informations complémentaires :

Monsieur:
  Nom:       Prénom: 
  Date de naissance:   / /


Madame:  (Nom de jeune fille)
  Nom:       Prénom: 
  Date de naissance:   / /


Adresse:
Localité:1170 Watermael-Boisfort
Téléphone:
GSM:
Email:


Inscrivez ici vos autres informations et/ou questions relatives à votre inscription :