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Service Repas : Nouvelle demande

Ce formulaire est réservé aux personnes introduisant une demande pour un tiers.
Si vous voulez faire une demande pour vous-même ,veuillez aller sur la page suivante.

La première partie concerne les coordonnées de la personne qui introduit la demande (demandeur).
La seconde partie concerne les coordonnées de la personne pour qui est introduite la demande (bénéficiaire).

Toutes les informations reprisent dans ce formulaire seront gardées confidentielles, dans le respect du secret professionnel et de la vie privée.

1. Coordonnées du demandeur

Votre nom:
Votre prénom:
Téléphone:
Email:
Situation par rapport au bénéficiaire: Famille
Ami
Voisin
Médecin traitant
Service social (CPAS,...)


2. Coordonnée du (des) bénéficiaire(s) et informations complémentaires :

Monsieur:
  Nom:       Prénom: 
  Date de naissance:   / /


Madame:
  Nom:       Prénom: 
  Date de naissance:   / /


Nom sonnette:
Adresse:
Localité:1170 Watermael-Boisfort
Téléphone / GSM:
Email:


Nombre de repas par jour:    

Jours:
lundi
mardi
mercredi
jeudi
vendredi
week-end


Type de repas:
normal
sans sel
sans sauce
dia
moulu
sans poisson


Inscrivez ici vos autres informations et/ou questions relatives à votre inscription :






A savoir

Il vous est toujours possible d’annuler un repas ou de demander un repas supplémentaire.

Les changements relatifs aux repas chauds doivent nous être communiqués par téléphone au plus tard le matin-même avant 9h00 (vous pouvez aussi enregistrer votre message sur notre répondeur).

Quant aux commandes supplémentaires de plats froids pour le week-end, elles doivent nous être communiquées au plus tard le mardi matin avant 9h00.